giovedì 5 gennaio 2017

Linee Guida queste sconosciute

Come definire una Linea Guida?

L'Institute of Medicine nel 1990 definisce le Linee Guida per la pratica clinica come "raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche" , nel 2011 lo stesso IOM a seguito dell'evoluzione nello sviluppo delle linee guida stesse le ridefinisce come "documenti che includono raccomandazioni finalizzate a ottimizzare l'assistenza al paziente fondate su una revisione sistematica delle prove di efficacia e su una valutazione di benefici e danni di opzioni assistenziali alternative" (fonte SaPeRiDoc).

Sempre citando la stessa fonte vediamo che per essere valide, tra le altre cose le Linee Guida devono:
  • essere basate su una revisione sistematica delle prove di efficacia disponibili;
  • essere sviluppate da un autorevole gruppo multidisciplinare di esperti e rappresentanti dei principali gruppi interessati;
  • essere riconsiderate e aggiornate, se necessario, quando nuove rilevanti prove di efficacia giustifichino modifiche delle raccomandazioni.
Non sono protocolli. Sono indicazioni formulate su prove di efficacia, utili a suggerire la via migliore da seguire. Ovviamente migliore per il "paziente", non per il sanitario.
Quanti sanitari realmente le conoscono? Quanti le seguono?

Proviamo a fare un parallelo per quanto riguarda ciò che avviene mediamente circa alcune delle pratiche assistenziali  tipiche della gravidanza fisiologica per capirlo meglio...

         Indicazioni delle Linee Guida                        vs                                    Realtà

 "Alle donne con gravidanza fisiologica deve                   Presa in carico da parte del medico
essere offerto il modello assistenziale basato                    ginecologo. Spesso l'unica collaborazione
sulla presa in carico da parte dell’ostetrica/o.                  con la figura dell'ostetrica avviene per
In collaborazione con l’ostetrica/o, il medico                   quanto riguarda la presa in carico
di medicina generale, i consultori e le altre                      a termine di gravidanza in ospedale presso
strutture territoriali costituiscono la rete di                      l'ambulatorio preposto e quindi durante
assistenza integrata alla donna in gravidanza.                 travaglio, parto e post-parto sempre in
Questo modello prevede, in presenza di                            ambito ospedaliero. In casi meno frequenti
complicazioni, il coinvolgimento di medici                        avviene la presa in carico da parte di
specializzati in ostetricia e di altri specialisti."                 un'ostetrica consultoriale durante la
(cit. LG Gravidanza Fisiologica ISS 2011)                        gravidanza.

 "La distanza fondo uterino-sinfisi pubica deve               In caso di gravidanza seguita dal medico (la
essere misurata e registrata a ogni visita prenatale          maggior parte) non viene utilizzata la
dopo le 24+0 settimane di età gestazionale.                      misurazione della distanza fondo uterino-
 Nelle donne in gravidanza a basso rischio non                sinfisi pubica bensì l'ecografia di routine
sono raccomandate né la stima ultrasonica delle              da inizio gravidanza fino al termine ad ogni
dimensioni fetali in feti sospetti di essere grandi               bilancio di salute mensile anche in assenza
per l’età gestazionale né valutazioni Doppler di                di specifica indicazione.
routine. Le prove di efficacia non rilevano benefici
derivanti dalla esecuzione di un’ecografia di routine
dopo 24 settimane in donne in cui non sia stata
identificata una specifica indicazione."
(cit.LG Gravidanza Fisiologica ISS 2011)

 "I professionisti devono offrire alle donne in                   Nella maggior parte dei casi viene offerto
gravidanza lo screening dell’anemia.                              lo screening dell'anemia ogni mese e la
Gli esami devono essere effettuati precocemente,            terapia con ferro a discrezione del medico
al primo appuntamento; successivamente devono           spesso non appena i livelli scendono
essere ripetuti a 28 settimane per disporre di un             sotto i livelli di normalità indicati sul
tempo adeguato per il trattamento, se necessario,            referto del laboratorio analisi senza tener
e a 33-37 settimane.                                                           conto che si riferiscono alla donna non in
Devono essere indagati i casi di livelli di                          stato di gravidanza e quindi senza tener in
emoglobina inferiori al normale per l’epoca di                considerazione la normale emodiluizione
gravidanza (<11 g/100 mL nel primo trimestre                legata alla gravidanza stessa.
e <10,5 g/100 mL da 28 settimane); in questi casi,           Spesso viene consigliata l'implementazione
se indicata, deve essere prescritta la terapia                     di ferro senza informare la donna circa
opportuna, fornendo alle donne informazioni sui              i possibili effetti collaterali e senza fornire
possibili effetti collaterali."                                                precedentemente consigli circa
(cit. LG Gravidanza Fisiologica ISS 2011)                        l'alimentazione.

 "Alle donne con gravidanza non complicata deve            Mediamente i protocolli ospedalieri
essere offerta l’opportunità di partorire                            prevedono l'induzione del parto a
spontaneamente.  Per evitare i rischi legati alla               41+3 settimane a prescindere dai risultati
prosecuzione della gravidanza, l’induzione del parto      dei test di sorveglianza fetale e troppo
deve essere offerta a tutte le donne con gravidanza         spesso l'informazione fornita ai genitori
non complicata da 41+0 a 42+0 settimane di età             assume toni tendenzialmente terroristici
gestazionale.                                                                       circa le possibili conseguenze inerenti
Il momento in cui effettuare l’induzione del parto            il rifiuto dell'induzione e il proseguimento
deve tener conto delle preferenze della donna,                 della gravidanza. Troppo di rado inoltre
dei risultati dei test di sorveglianza fetale adottati            viene eseguita una precisa datazione della
e del contesto assistenziale. I professionisti che                 gravidanza che tenga conto del presunto
assistono la donna in gravidanza devono rispettare          concepimento indicato dalla coppia, dei
la scelta della donna di non effettuare l’induzione           cicli di quella donna precedenti il
del parto e, da quel momento in poi, condividere               concepimento e della datazione indicata
con lei le opzioni assistenziali. Alle donne che a                dall'ecografia del I° trimestre, tutti
42+0 settimane di età gestazionale rifiutano                      indicatori utili ad individuare con maggior
l’induzione al parto deve essere offerto un                          precisione la data presunta per il parto.
monitoraggio più frequente, consistente nella                     Troppo spesso vengono effettuate
cardiotocografia almeno due volte a settimana                   ridatazioni sulla base di ecografie
abbinata a una stima ecografica della massima tasca         effettuate dopo il primo trimestre e quindi
di liquido amniotico."                                                           non più precise in tal senso.
(cit. LG Gravidanza Fisiologica ISS 2011)

Questi sono solamente alcuni esempi che ho voluto mettere in luce, ma sono certa che chiunque abbia voglia di scorrere queste Linee Guida, così come quelle per il taglio cesareo o altre disponibili per esempio sulla prevenzione del parto pretermine, scoprirebbe diverse dissonanze tra quanto suggerito dalle prove di efficacia e la pratica clinica mediamente vissuta dalle donne in gravidanza...
Come per l'implementazione del ferro, ad esempio, così troppo spesso vengono prescritti integratori multivitaminici in assenza di alcuna indicazione e in presenza di un'alimentazione variata e normale.
Per non parlare di curve glicemiche prescritte di routine anche in assenza totale di fattori di rischio o della visita vaginale per la valutazione del collo dell'utero eseguita spesso ad ogni bilancio di salute contrariamente a quanto suggerito dalle prove di efficacia e senza tener conto del bilancio tra rischi e benefici...
Il mio intento, come sempre, è quello di suggerire delle riflessioni e di farlo alla luce delle evidenze scientifiche.
Mi auguro che tali riflessioni spingano voi mamme o future mamme che leggete ad approfondire la lettura delle nostre linee guida, disponibili tramite una semplice ricerca su Google, al fine di valutare le proposte che vi vengono più o meno "consigliate" durante la gravidanza con occhio critico e spirito di consapevolezza e di non subire passivamente determinate pratiche cliniche quando non vi è indicazione affinchè vengano effettuate.
Mi auguro anche che ci siano sempre più operatori sanitari aperti alla lettura delle linee guida e al loro utilizzo come valide indicazioni da seguire per la buona pratica clinica a discapito della troppo spesso utilizzata discrezione personale!



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